| * 姓名： |
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性别： |
男
女 |
| * 年龄： |
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婚否： |
已婚
未婚 |
| 职业： |
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民族： |
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| * 联系电话： |
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E－mail： |
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| * 通信地址： |
邮编：
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| * 现
病
史 |
发病时间：
每日睡眠时间：
小时
睡眠质量：
深
浅
病因：
工作压力
学习紧张
家庭矛盾
精神刺激
环境变化
躯体疾病
药物引起
其他：
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现在症状：
多梦
头晕头痛
疲倦乏力
焦虑烦躁
早醒
入睡困难
食欲不振
反应迟钝
耳鸣
忧郁压抑
情绪低落
有恐惧感
紧张
强迫观念
强迫动作
敏感多疑
出汗
幻觉幻听
自言自语
自卑自责
便秘
表情淡漠
面色苍白
嘴唇发紫
尿频
易 醒
浅 睡
彻底不眠
有时心慌胸闷
记忆力下降
注意力不集中
有自杀或他杀倾向 其它表现
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舌象：
黄
白
黑 血压：
高
低
正常
心率：
快
慢
正常 舌边是否有齿痕：
有
无 |
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* 患病史 |
高血压
年； 甲亢
年； 颈椎病
年； 糖尿病
年；
肝 病
年； 肾病
年； 冠心病
年； 胃肠病
年；
精神分裂
年 |
| 失眠治疗史 |
年
月在
治疗，
医院诊断
，
治疗时间
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家族史 |
父
母
兄
妹
其他亲属 有精神病史 |
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曾用药物 |
镇静催眠类：
氟西泮
三唑仑
硝西泮
氯硝西泮
佳静安定
抗抑郁类：
丙咪嗪
阿米替林
多塞平
马普替林
氟西汀
美舒郁（曲唑酮）
帕罗西汀
抗精神病类：
舒必利
氯丙嗪
奋乃静
氯氮平
维思通
黛安神
抗焦虑类：
地西泮
艾司唑仑
阿普唑仑
劳拉西泮
保健品类：
脑白金
睡宝
其他：
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服用药物
情况 |
偶尔
间断
一个月
三个月
半年
一年
两年 |
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现每天用药量及药名 |
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备注： |
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